建筑安装工程公司一般起重伤害事故调查报告

【概述】

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【正文】

2020年5月14日6时28分左右，位于宜兴市宜城街道由江苏晟益建筑安装工程有限公司承建的宜城街道梅林B-09地块1-15#工程项目，在施工作业过程中发生一起起重伤害事故，造成1名木工死亡，直接经济损失约120万元。

接报事故后，宜兴市住房和城乡建设局、应急管理局、公安局等单位有关负责人立即赶赴事故现场，指导、部署善后工作，并开展前期事故调查。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（无锡市人民政府令第122号）的规定，以及《无锡市安全生产委员会关于对江苏晟益建筑安装工程有限公司“5.14”一般起重伤害事故挂牌督办的通知》（锡安[2020]14号）要求，受宜兴市人民政府委托，成立了以宜兴市住房和城乡建设局为组长单位，宜兴市应急管理局、公安局、总工会为成员单位，并邀请宜兴市纪委监委派员参加的“5.14”事故调查组，迅速展开事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因和暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位概况

（一）施工单位：江苏晟益建筑安装工程有限公司（以下简称晟益公司），公司地址：宜兴市杨巷镇安前路5号，具有建筑工程施工总承包一级资质（资质证书编号：D132117965，有效期至2023年4月16日）和安全生产许可证（证书编号：（苏）JZ安许证字（2005）020182，有效期至2023年1月14日），法定代表人、总经理：陆祖平。

（二）监理单位：江苏恒鸿建设咨询有限公司（以下简称恒鸿公司），公司地址：宜兴市宜城街道紫竹东路105号，具有房屋建筑工程监理甲级资质（资质证书编号：E132008198,有效期至2024年7月29日），法定代表人、总经理：瞿学军。

（三）建设单位：宜兴新君万置业发展有限公司（以下简称新君万公司）。公司地址：宜兴市新街街道南岳村，具有房地产开发经营二级资质（证书编号：无锡KF14401,有效期至2020年6月20日），法定代表人：胡健，项目负责人：崔俊杰。

二、事故工程项目概况及相关情况

（一）事故工程项目概况

宜城街道梅林B-09地块1-15#工程项目位于宜兴市宜城街道宜浦路北侧梅林路西侧，主要由1#楼-15#楼共15幢单体住宅建筑和地下室组成，框架4-6层，总建筑面积为82081㎡，其中地上建筑面积50216㎡，地下建筑面积31865㎡。

2019年9月6日新君万公司将该工程发包给晟益公司施工，签订了《建设工程施工合同》和《建筑施工安全生产协议》，合同造价2.5亿元，合同开工日期2019年9月28日，合同竣工日期2020年12月20日，合同工期为450天，项目经理为周坚，晟益公司组建了施工项目部，有项目施工负责人史晨雄、项目技术负责人耿仕明、安全员陈达、戴时玲、李杰和施工员、质检员、劳务员等主要管理人员组成。

2019年9月9日新君万公司委托恒鸿公司监理该工程项目施工建设，签订了《建设工程监理合同》，监理酬金300万元，监理期限2019年9月18日至2020年12月20日，工程总监理工程师为屠海翔，恒鸿公司组建了项目监理部，有总监代表陆志强、专业监理工程师夏阿良、监理员王亮、蔡明华、王雨昂等人员组成。

工程项目于2019年9月28日正式开工，至2020年5月14日事故发生时，该工程项目总进度在基础和主体结构施工阶段，发生事故的11#楼施工至五层主体结构、4#楼和8#楼在基础地下室施工。

经核查该工程项目在2019年9月20日取得了《建筑工程施工许可证》，施工许可编号：320282201909200101。

（二）塔式起重机安装使用情况

新君万公司在2019年9月10日组织召开了群塔布置协调会议，晟益公司按照协调会议、施工组织设计部署要求和有关规范规程等规定，组织编制了《群塔方案》，于2020年9月29日报总监理工程师审核同意，共安排6台塔式起重机（以下简称塔机）进场。自2019年10月30日起至2020年4月30日，晟益公司逐台塔机编制了《设备安装方案》并履行了审批和监理审核手续，根据施工进度和建筑起重机械告知、安装、检测、使用程序与规定，先后安装了6#（15#楼）、2#（2#楼）、3#（4#楼）、5#（11#楼）、1#（1#楼）、4#（9#楼）六台塔机，均及时领取了《无锡市建筑施工起重机械设备使用登记证》，建立了“一机一档”，分别安排了具有《建筑施工特种作业操作资格证》的司机和信号司索工并实行定人定机管理，其中，3#（4#楼）塔机规格型号：QTZ125，使用登记编号：WXS-苏B9-T-Ⅲ-1389-20191223，司机为何学生（资格证书编号：苏H042017000296，有效期至2021年3月9日）、信号司索工为唐豪（资格证书编号：苏A032019001042，有效期至2021年5月11日），5#（11#楼）塔机规格型号：QTZ160，使用登记编号：WXS-苏B9-T-Ⅲ-1428-20200327，司机为朱在考（证书编号：苏E0420170001732，有效期至2022年2月27日）、信号司索工为谢志鑫（证书编号：苏A032019001174，有效期至2021年5月11日）。

经核查该工程项目六台塔式起重机在使用过程中的日常维护和定期维保正常，机械设备状况良好。

三、事故发生经过和救援情况

2020年5月14日上午6时，该工程项目施工人员开始进场施工。6时28分左右，木工劳务班组的木工刘字发和毛泽章在该工程项目11#楼西端搭设的落地式卸料平台上协同5#（11#楼）塔机进行木方捆扎（用挂在起重吊钩上的2根吊索分别捆扎木方两端）和转运施工作业时，由何学生驾驶的3#（4#楼）塔机同时从3#楼东端向8#楼基坑逆时针吊运木方，塔机起重臂侵入与5#（11#楼）塔机作业交叉区域，以较快的速度撞击了5#（11#楼）塔机已下放的起重钢丝绳，造成位于卸料平台上木方西侧正在进行捆扎作业的刘字发随同尚未完全捆扎好的成捆木方一起撞出卸料平台，导致刘字发坠落至地下室顶板（坠落高度约5米）。

事故发生后，现场施工负责人、班组长等立即赶到事故现场进行施救并拨打“120”、“110”急救电话，救护车到现场后将刘字发送至宜兴市中医医院进行抢救，因刘字发伤势过重经抢救无效于当日上午8时左右死亡。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故造成1名作业人员死亡，造成直接经济损失约120万元。

死者：刘字发，男，37岁，木工，文化程度：初中。户籍地：四川省宣汉县华景镇金台村2组54号，生前系晟益公司宜城街道梅林B-09地块1-15#工程项目的木工。

五、事故原因和性质

（一）事故直接原因

晟益公司宜城街道梅林B-09地块1-15#工程项目的3#（4#楼）塔机司机何学生违章违规作业，造成3#（4#楼）塔机起重臂撞击5#（11#楼）塔机起重钢丝绳，同时由于11#楼西端的落地式卸料平台防护栏杆设置高度不符合规定，从而导致事故发生。

（二）事故间接原因

（1）施工单位落实群塔作业安全措施严重不力。晟益公司及施工项目部没有严格落实群塔方案中安全技术措施要求，未在塔机交叉区域设立监护哨，信号司索工配备不足，监护缺失，导致群塔作业和塔机司机缺少有效监护和指挥。

（2）施工单位安全生产责任制度落实不到位。一是落实教育培训制度不到位，晟益公司及施工项目部对岗位操作规程和安全措施的教育培训和交底缺乏针对性，对塔吊司机、信号司索工没有针对群塔方案及安全技术措施进行专项培训教育和详细交底，导致习惯性、经验性违章操作的行为存在。二是落实安全检查验收制度不到位，晟益公司及施工项目部未对11#楼西端搭设的落地式卸料平台进行验收就投入使用，导致平台存在防护措施不到位的事故隐患未能消除。三是落实事故隐患排查治理制度不到位。晟益公司及施工项目部落实安全生产专项整治和隐患排查治理不扎实，对群塔作业、高处作业等存在的事故隐患没有及时发现和督促整改。四是落实到岗考勤制度不到位，晟益公司及施工项目部没有落实和履行项目管理人员在岗考勤管理，项目经理等主要管理人员没有按照施工作息时间变化及时到岗管理，导致早晨上班关键时段安全管理力量不足、安全管理缺位。五是落实安全考核管理制度不到位，晟益公司对项目现场检查考核不落实，对项目部人员在岗考勤、安全教育培训、隐患排查和整改闭环等检查考核不严格，存在不深入、走过场现象，导致现场安全措施落实不到位、管理存在严重漏洞。

（3）监理单位履行现场安全监理不到位。一是对专项方案措施的落实监理不到位，恒鸿公司及项目监理部对群塔方案及安全技术措施落实情况监督不到位，对监护哨设立不到位、信号司索工配备不足等隐患问题没有督促消除，对落地式卸料平台搭设监督管理不严，对卸料平台未经验收就投入使用的情况没有采取禁用措施。二是安全监督检查不到位，恒鸿公司及项目监理部对施工项目部管理人员在岗履职、开展安全教育培训、落实现场安全措施的安全监督检查不深入、不严格，导致问题隐患发现不及时、整改不彻底。三是监理人员在岗监理不到位，项目监理人员没有履行在岗考勤管理，没有针对施工作息时间变化落实监理值班巡视，存在施工关键时段监理人员缺岗缺位，导致现场监理存在盲区。

（三）事故性质

经调查认定，江苏晟益建筑安装工程有限公司“5.14” 一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、责任分析及处理建议

根据相关规定，现将相关责任认定和处理意见建议如下：

相关责任人员的处理建议

1、建议采取司法措施的人员

何学生，男，重庆市奉节县青龙镇发祥村7组16号人，晟益公司宜城街道梅林B-09地块1-15#工程项目的3#（4#楼）塔式起重机司机。违章违规操作，疏于观察，造成3#（4#楼）塔机起重臂撞击5#（11#楼）塔机起重钢丝绳，导致了事故发生，对该起事故的发生负有直接责任。

处理建议：建议移送司法机关立案调查。

2、建议给予行政处罚的人员

（1）陆祖平，晟益公司法定代表人、总经理，负责企业全面工作，是企业安全生产第一责任人。对公司安全生产工作督促检查不到位，对施工项目部落实安全生产教育培训、检查验收、事故隐患排查治理、项目部在岗考勤等制度的督促检查不力，组织和督促开展安全生产专项整治和隐患排查不扎实，考核管理不严，履行企业主要负责人安全生产职责不到位，对该起事故的发生负有主要领导责任。

处理建议：建议市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》给予其相应的行政处罚。

（2）周坚，晟益公司宜城街道梅林B-09地块1-15#工程项目项目经理，建筑工程一级建造师（注册编号：苏132181902798），负责该工程项目全面施工管理，是该工程项目施工安全第一责任人。对群塔方案及安全技术措施规定执行不力，没有落实监护哨设立和信号司索工配备，对群塔作业、卸料平台等重要安全管理环节没有严格管理，落实安全生产教育培训、检查验收、事故隐患排查治理、项目部在岗考勤等制度不到位，组织和落实的安全教育培训缺乏针对性，对违章操作行为制止和纠正不严格，开展安全生产专项整治和隐患排查治理存在疏漏，落实整改不彻底，执行在岗考勤管理没有到位，存在离岗缺岗情况，履行项目经理职责不到位，对该起事故的发生负有主要管理责任。

处理建议：建议市住房城乡建设局依照《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）给予其相应的行政处罚，在该工程项目竣工验收备案后暂扣安全生产考核合格证1年。

（3）陈达，晟益公司宜城街道梅林B-09地块1-15#工程项目专职安全员，具有安全生产知识考核合格证（证书编号：苏建安C（2009）0220141，有效期至2021年10月20日），负责该工程项目安全生产管理工作。执行群塔方案及安全技术措施管理不到位，现场监护哨设立和信号司索工配备不落实，落地式卸料平台搭设验收管理不落实，安全教育培训管理不到位，教育培训缺乏针对性，对违章操作行为制止和纠正不坚决，落实安全检查、隐患排查和整改不全面不彻底，履行专职安全员职责不到位，对该起事故负有管理责任。

处理建议：建议市住房城乡建设部门依法对其进行处理，在该工程项目竣工验收备案后暂扣安全生产考核合格证1年。

（4）瞿学军，恒鸿公司法定代表人、总经理，负责企业全面工作。对公司安全监理工作督促检查不到位，对该工程项目监理部执行和落实相关安全监理检查不力，落实项目监理人员在岗履职、值班巡视等考核检查不到位，履行企业负责人安全管理责任不到位，对该起事故的发生负有重要领导责任。

处理建议：建议市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》给予其相应的行政处罚。

（5）屠海翔，恒鸿公司宜城街道梅林B-09地块1-15#工程项目总监理工程师，负责该工程项目监理。对群塔方案及安全技术措施的落实情况监督不到位，对监护哨设立不到位、信号司索工配备不足等隐患问题没有督促消除，对落地式卸料平台未经验收没有落实禁用措施，专项方案实施的监督不严格；组织和实施施工项目部管理人员在岗履职、开展安全教育培训、落实隐患排查治理的监督检查不深入，落实问题隐患发现不及时、整改不彻底，督促项目开展安全生产专项治理不力；执行和落实监理人员在岗考勤、值班巡视制度不到位，现场施工关键时段监理缺岗缺位，履行总监理工程师职责不到位，对该起事故负有监理责任。

处理建议：建议市住房城乡建设局依照《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）依法给予其相应的行政处罚，责令停止执业1年。

其他相关人员处理建议

（1）史晨雄，晟益公司宜城街道梅林B-09地块1-15#工程项目施工负责人，负责该工程项目施工的生产管理。对监护哨设立和信号司索工配备管理不到位，对安全教育培训、安全检查、隐患排查治理管理不落实，落实整改不全面不彻底，履行现场安全生产管理存在不足，对该起事故负有管理责任。

处理建议：建议江苏晟益建筑安装工程有限公司依据公司奖惩制度对其进行处理。

（2）唐豪，晟益公司宜城街道梅林B-09地块1-15#工程项目3#（4#楼）塔机信号司索工。没有及时跟进指挥，没有及时制止3#（4#楼）塔机司机违章操作行为，对该起事故负有责任。

处理建议：建议江苏晟益建筑安装工程有限公司依据公司奖惩制度对其进行处理。

（二）建议给予行政处罚的单位

1、江苏晟益建筑安装工程有限公司，没有全面落实群塔方案中安全技术措施规定，监护哨设立和信号司索工配备不到位，企业及项目部对安全生产教育培训制度、检查验收制度、事故隐患排查治理制度、项目部在岗考勤制度和考核管理制度落实不到位，安全教育培训和交底缺乏针对性，对落地式卸料平台检查验收不及时、验收制度执行不严格，开展安全生产专项整治和隐患排查治理不扎实，对群塔施工、高处作业等存在的事故隐患没有及时落实整改，企业安全考核检查不深入、走过场，落实企业安全生产主体责任不到位。

处理建议：建议市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》给予其相应的行政处罚。

2、江苏恒鸿建设咨询有限公司，按照监理规范和有关规定落实安全监理工作不到位，对群塔方案及安全技术措施没有严格监督，对监护哨设立不到位、信号司索工配备不足等隐患问题没有督促消除，对落地式卸料平台未经验收没有督促采取禁用措施，专项方案实施的监督不严格；对施工项目部管理人员在岗履职、开展安全教育培训、落实隐患排查治理的安全检查不深入、不严格，问题隐患发现不及时、整改不彻底，督促现场开展安全生产专项整治不力；对现场监理人员在岗考勤管理不到位，没有落实督促现场监理值班巡视，没有及时解决施工关键时段监理缺岗缺位问题，履行监理职责不到位。

处理建议：建议市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》给予其相应的行政处罚。

七、事故防范及整改措施

江苏晟益建筑安装工程有限公司“5.14”一般起重伤害事故，后果和影响是严重的，教训是惨痛深刻的，为切实吸取事故教训，举一反三，加强建筑施工安全生产管理，杜绝此类事故的再次发生，确保安全生产。事故调查组针对这起事故暴露出的问题提出如下意见：

1、江苏晟益建筑安装工程有限公司应深刻吸取事故教训，要严格企业安全管理制度的执行，认真加强施工现场安全检查考核和施工班组管理，按规定配足配强项目管理人员和关键岗位人员，落实企业安全生产责任。要加强从业人员尤其是从事特殊工种、危大工程作业人员的针对性安全教育，切实增强从业人员安全意识，提高管理人员安全管理水平，严查施工现场“三违”行为，规范从业人员安全施工行为。要加强现场安全生产专项整治和隐患排查治理，及时落实整改闭环，确保安全措施落实到位，提高现场安全防护和安全管理水平。

2、江苏恒鸿建设咨询有限公司要认真按照监理规范和有关规定落实监理工作，加强项目监理部监理人员在岗履职管理，督促项目监理部加大现场安全巡查和整改闭环的监督，强化现场群塔作业、危大工程等重点环节安全监督管理，切实履行好监理职责，确保项目安全管理措施落到实处。

3、宜兴新君万置业发展有限公司要汲取本起事故教训，举一反三，进一步加强工程项目施工现场的协调管理，加强施工项目部、项目监理部主要管理人员到岗履职的考核管理，督促施工单位、监理单位严格履行安全生产职责，落实现场开展安全生产专项整治和隐患排查治理，认真履行建设单位安全生产首要主体责任，确保工程项目安全建设。

4、建筑施工监管部门要牢固树立安全发展理念，认真贯彻落实习***“从根本消除事故隐患”等关于安全生产重要论述，进一步加大在建项目巡查和监管力度，突出抓好起重机械群塔作业和危大工程等重点部位环节的安全管控，强化预防高坠、起重机械等建筑施工安全生产专项整治，加强隐患排查治理和整改闭环的监督，对安全管理不严格、主体责任落实不力、存在重大隐患的在建项目和参建责任企业要加大随机抽查频次和处罚处理力度，压实建设、施工、监理等参建单位主体责任，促进和提高建筑施工安全文明施工水平。

江苏晟益建筑安装工程有限公司“5.14”事故调查组

2020年7月8日

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