人民调解协议书格式范文

人民调解协议书是在人民调解委员会的主持下，依照国家法律、法规和社会主义道德在查清事实，分清责任的基础上，通过平等协商解决自愿达成一致意见的意思表示，i乐德范文网为大家提供《人民调解协议书格式范文》，欢迎阅读。

1.人民调解协议书格式范文

　　当事人姓名______性别______民族______年龄______

　　职业或职务______联系方式______

　　单位或住址______

　　当事人姓名______性别______民族______年龄______

　　职业或职务______联系方式______

　　单位或住址______

　　纠纷主要事实、争议事项：______________________________________________________________

　　经调解，自愿达成如下协议：_____________________________________________________________

　　履行方式、时限：________________

　　本协议一式______份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　　当事人(签名盖章或按指印):______人民调解员(签名):______

　　当事人(签名盖章或按指印):______记录人(签名):______

2.人民调解协议书格式范文

　　当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

　　申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂操作工。

　　被申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂经营者。

　　纠纷简要情况：××××年××月××日晚7时左右，×××在××厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计×万余元。×××拒绝为其支付医疗费用。×××在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　1)由×××承担所有的医疗费用;

　　2)×××一次性补偿×××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计×万×仟元;

　　3)×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

　　履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由×××一次性支付给申请人×××现金×万×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××为×××付清所有的医疗费用。

　　本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　　当事人(签名或盖章)、

　　调解员(签名)

　　年月日(人民调解委员会印)

3.人民调解协议书格式范文

　　当事人甲：刘某，男29岁，汉，农民，某镇某村

　　当事人乙：孟某，男33岁，汉，农民，某镇某村

　　当事人丙：高某，男56岁，汉，农民，某镇某村

　　当事人丁：黄某，女49岁，汉，农民，某镇某村

　　xxx___年___月___日，村民刘甲、孟乙发现本村村民高丙家的大黄牛拴在一片空地里(系高丙家的空宅基地)正在睡觉，他们便把一串500响的鞭炮系在牛的尾巴上，然后点燃鞭炮，牛受到惊吓，挣脱绳索，横冲直撞。妇女黄丁去邻居家串门，躲闪不及，被牛撞倒，致右胳膊骨折。经医院治疗痊愈，但花去医疗费、护理费等共8000元，因病休息90天，经鉴定为十级伤残。5月10日村人民调解委员会召集当事人进行调解，经过依法、公正、自愿协商特达成协议如下：

　　一、牛是高丙家的，但高丙将牛拴在自家的空宅基地，没有过错，不负赔偿责任。

　　二、刘甲、孟乙为寻求刺激，把鞭炮系在牛尾巴上点燃，致使牛受惊而撞伤人，对黄丁的'受伤存在过错，应由刘甲、孟乙对黄丁的损害承担赔偿责任。经商定刘甲承担赔偿人民币11900元，孟乙承担赔偿人民币11907.7元。

　　三、赔偿款于5月10日下午5时前一次性交村人民调解委员会，由村人民调解委员会当面交给黄丁。

　　四、本协议自签字盖章时起生效，具有民事合同效力。协议一式五份，当事人、村人民调解委员会各存一份。

　　当事人甲：__________

　　当事人乙：__________

　　当事人丙：__________

　　当事人丁：__________

　　村人民调解委员会印章

　　调解员签名：________

　　______年____月____日

4.人民调解协议书格式范文

　　当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

　　________（男，________岁，户籍地址：________________，身份证号：___________________）联系电话：__________________

　　________（男，________岁，身份证号：____________，户址：__________________），联系电话：__________________

　　________，女，_____族，____年____月____日，身份证：________________，______省______县______________，联系电话：_____________

　　纠纷简要情况：

　　20_____年____月____日，________镇__________剪刀厂工人____（男，____________岁，_____省_______县____________，身份证号：______________）在该厂抛光剪刀时意外受伤，____发生工伤事故后，经____市人民医院抢救无效死亡，后____遗体暂存于____殡仪馆保存。目前____的家属代表____、____就____工伤死亡事故经济补赔偿向____市____镇人民调解委员会提出申请要求调解。

　　经调解，双方在平等自愿的情况下达成如下协议：

　　1、____一次性赔偿____家属一次性工亡补偿金、直系亲属供养金、丧葬费等各种费用共计人民币______________万元整（￥____________元，含相关的保险赔偿费），相关的'火葬费、殡仪馆费、抢救费（含治疗费）由____负责。

　　2、____家属的其他损失由其亲属代表自行承担。____亲属代表已表示对此所造成的法律含义及法律后果已充分理解。另____的亲属应得的相关赔偿的分配事宜由____亲属代表与相关利害关系人自行分配处理，与____无涉。

　　3、____家属代表应无条件配合提供甲方用于保险理赔所需的相关手续、证明资料。保险公司赔偿给家属（受益人）的赔偿金已包含在______万元赔偿金之内，并直接由保险公司打入受益人帐户，该笔赔偿金由____从总的赔偿费用中扣除。

　　4、____的担保的优先责任人为____、____，并因此承担相应的优先担保赔偿义务。____亲属的担保的优先责任人为____、____，如因____家属内部分配因此所造成的相关纠纷由他们俩人负责协调解决，与____方无关。

　　5、本协议属一次性调解终结，今后双方就此再无任何纠葛，否则责任自负，双方所约定的违约金为未付金额的________________%，并同时追索相关的同期贷款利率。

　　6、本协议一式四份，签字生效。双方当事人、____派出所、____镇人民调解委员会各执一份。

　　履行协议的时间、地点和方式：

　　①甲方于20____年____月____日付乙方人民币____万元整（￥______元）；

　　②甲方于20____年____月____日付乙方人民币____万元整（￥______元）；

　　③甲方于________________年____月____日、________年____月____日、________年____月________日、________年____月____日，每年分别给予乙方人民币____________万元整（￥____________元）。

　　注：上述相关费用已包含相关的保险赔偿费用，实际支付中应予在最后一笔赔偿费用（￥______元）中扣除保险公司已实际支付的赔偿金。

　　当事人（签名或盖章）：________________

　　当事人（签名或盖章）：________________

　　调解员（签名）：______________________

　　见证人（签名）：_________

　　_____________

　　________镇人民调解委员会

　　____年____月____日

5.人民调解协议书格式范文

　　申请人：

　　被申请人：

　　本案当事人自愿将纠纷申请

　　经审查，本案符合人民调解委员会受理

　　条件；在人民调解员主持调解下，达成本协议。

　　基本案情：

　　协议内容：

　　履行协议的方式：履行协议的.地点：履行协议的期限：本协议经本案当事人签字、盖章，人民调解员签名，人民调解委员会盖章即发生法律约束力。当事人应严格遵守、自觉履行，不得擅自变更或者解除本调解协议。

　　本协议一式份，由当事人各执一份，人民调解委员会留存一份，具有同等效力。

　　当事人（签字或盖章）

　　调解员（签字）人民调解委员会（盖章）

　　签订日期年月日

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