脑卒中后肺炎及肺水肿防治

脑卒中后肺炎及肺水肿防治

约5.6%卒中患者合并肺炎。误吸是卒中合并肺炎的主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他危险因素包括呕吐、不活动等。肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一。15%～25%卒中患者死亡是细菌性肺炎所致。 发病第1 个月，卒中合并肺炎约增加 3倍死亡率。急性脑卒中可并发急性肺水肿，神经源性肺水肿见于 30%～70%重症蛛网膜下腔出血和脑出血患者，偶可见于脑梗死患者。

如何预防肺部感染？从护理角度措施如下：

（1）环境 通风

（2）口腔护理 一日两次

（3）吞咽功能评估A、病人入院经医生筛查后，通知责任护士给病人做吞咽功能评估及采取措施;

1级 能不能一次饮下30ml温水。2级 分两次饮下，能不呛饮下。3级 能一次饮下，但有呛咳。4级 分两次以上饮下有呛咳。5级 屡屡呛咳，难以全部咽下。对吞咽功能障碍的病人，做好健康教育，教育病人及家属在用流质饮食时，喝水后应低头咽下。用半流质饮食时，使用的勺和嘴大小合适，食物2/3满，压舌头送，让病人咽下。

B、鼻饲时，患者应采用抬高床头45度，防止食物反流，防止误吸的发生，喂完食物后保持半卧位40分到1小时，吸痰时，若存在肠内高营养治疗，先关闭营养液，再行吸痰。

（4）及时翻身叩背，叩时手呈舟形，自下而上，由内向外，必要时给予机械排痰。

（5）无菌技术（吸痰时）。

（6）吸痰时机 每两小时吸痰一次，必要时随时吸痰，吸痰前后用听诊器听双肺，顺序 先上后下，先听前后听后；吸痰有效标准：吸痰后未闻及明显干湿性啰音。

（7）吸痰操作 负压在0.03KP吸痰，无菌操作手法正确，先吸浅部痰再吸深部痰，向上提吸痰管时进行左右旋转式抽吸，每次抽吸时间不超过15秒、一般两次抽吸间隔时间在3分钟以上。如果是气管切开的病人，湿化气管内直接滴注，直接向气管内间断滴入生理盐水，一般每次滴液不超过3—5ml。每日湿化液总量需根据病情和痰液粘稠度调整，一般在400ml左右，以患者分泌物稀薄、痰液易吸出为目标。

（8）体位 半卧位或抬高床头45度， 适合肺部的交换量

（9）手卫生

（10）胃肠营养

（11）减少陪护

许多卒中患者存在亚临床误吸，有误吸危险时应考虑暂时禁食。吞咽困难的患者可通过鼻饲预防吸入性肺炎。鼻饲前需清除咽部分泌物。有分泌物和呕吐物时应立即处理，防止误吸和窒息，患者应采用适当的体位，保持呼吸道通畅，使发生呼吸道并发症的危险性降到最低。一般可采用侧卧位，平卧位时头应偏向一侧，以防止舌后坠和分泌物阻塞呼吸道。早期识别和处理卒中患者的吞咽和误吸问题，对预防吸入性肺炎有显著作用。

经常改变在床上的体位，特别要抬高床头45度，定时翻身和拍背，加强康复活动，是防治坠积性肺炎的重要措施。

肺炎的治疗主要包括呼吸支持（如氧疗）和抗生素治疗。药敏试验有助于抗生素的选择。

神经源性肺水肿应针对原发的脑卒中进行病因治疗，以降颅内压和保护脑细胞为主要手段。一般对症治疗主要包括面罩吸氧，静注吗啡（1～5mg，每日 1～2 次）和速尿（0.5～1.0mg/kg）等措施。如果低氧血症严重或二氧化碳明显潴留，则需要气管插管和辅助通气。

日常工作注意事项：

1.有鼻饲指征尽早鼻饲，预防吸入性肺炎；

2.及时翻身叩背，预防坠积性肺炎；

3.依常规入院患者需行胸片检查，至少肺部感染患者应酌情行胸透、胸片、胸部CT检查，排除肺结核、肺癌、肺脓肿、胸腔积液、脓胸、慢阻肺、肺大疱、肺囊肿等；

4.雾化前后及时抽痰；

5.进食前后半小时不宜抽痰，进食后应将床头摇高30°左右，以防胃食管返流；

6.痰液粘稠不宜排出者及时指导家属翻身叩背，尽早行雾化吸入、深部机械排痰及化痰药物，尽早行痰培养及抗感染治疗，一般需吸氧；

7.抽痰时尽量彻底，要自下向上左右交替叩背，必要时可经鼻腔抽痰，但也要注意观察患者心率情况，心率过快、气喘时刺激时间不宜过长；

8.脑干梗塞、大面积脑梗塞、血糖明显异常等重症患者合并高龄、意识不清、心功能不全、气喘、慢阻肺患者，及肥胖、脖子粗短、舌后坠患者尽早鼻饲，选用带血氧饱和度探头的监护仪，并及时监测，尽早选用抗感染药物，级别适当提高，尽早行痰培养加药敏试验，有插管指征及时插管，与家属沟通要到位；

9.尽早行吞咽功能训练，以预防吸入性肺炎，避免因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良，重建吞咽功能；

10.入院时告知重症患者及家属保持呼吸道通畅：尽量采取侧卧位，平卧位时头应偏向一侧，以防止舌后坠和分泌物阻塞呼吸道；有分泌物和呕吐物时应立即抽吸干净，防止误吸和窒息，有鼻饲管呕吐时尽快将头偏向一侧，拔开胃管，抽出胃内容物；

11.告知患者一些预防误吸的方法，如：疲劳有可能增加误吸的危险，进食前应注意休息。水、茶等稀薄液体最易导致误吸。由于用吸管饮水需较复杂的口腔肌肉功能，吞咽困难的患者不应使用吸管饮水。如果用杯子饮水，杯中的水应至少保留半杯，因为当杯中的水少于半杯时，患者需低头进行饮水，这个体位增加了误吸的危险。患者进食时应坐起，一般采用软食、糊状或冻状的粘稠食物，将食物做成“中药丸”大小，并将食物置于舌根部以利于吞咽。为预防食道返流，进食后应保持坐立位0.5～1小时以上。

12.重症肺炎注意营养支持治疗，注意腹泻防治，注意合并高热患者防治消化道出血；

13.应用ß受体激动剂等平喘药物注意其提升心率不良反应，注意防治心衰及快速型心律失常；慢阻肺气喘患者应用ß受体拮抗剂因慎重；

14.痰液稀薄、泡沫痰患者有心力衰竭可能，注意减轻心脏负荷药物应用；

15.在自己控制不了病情或家属不满之前及时请上级医师查看患者及会诊，及时转科治疗。

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